Rachis Sd canalaires – Mémo Rhumato

Rachis Sd canalaires

Rachialgies, radiculalgies et syndromes canalaires – Synthèse

Rachialgies – Radiculalgies et syndromes canalaires

1) Notions transversales à connaître

Rachialgie = symptôme (cervicale, thoracique, lombaire) à étiologies multiples. L’origine « dégénérative » est fréquente mais la corrélation radio–douleur est mauvaise : beaucoup d’images dégénératives sont asymptomatiques.
Devant une irradiation : distinguer la douleur radiculaire (trajet métamérique, paresthésies, déficit moteur/réflexe possibles) de la douleur référée (irradiation non systématisée, sans signe radiculaire).
Risque majeur à ne pas rater : compression neurologique (médullaire/queue de cheval), parfois trompeuse.
Démarche « drapeaux » : verts (plutôt mécanique), rouges (cause secondaire potentiellement grave)

2) Cervicalgies

A. Définitions / formes

Très fréquentes (torticolis aigu, formes subaiguës/chroniques). L’arthrose cervicale est fréquente avec l’âge et souvent asymptomatique.

B. Cervicalgie « commune » (drapeau vert)

Interrogatoire

Déclenchement : effort, posture, travail, traumatisme… ou sans cause retrouvée.
Siège, irradiations (trapèzes/épaules/scapulas fréquentes).
Impulsivité à la toux : plutôt discal.
Rythme parfois trompeur (douleurs nocturnes possibles malgré mécanisme mécanique en aigu).

Examen

Points douloureux, contracture, attitude antalgique (délordose/flexion latérale).
Mobilité cervicale (souvent très limitée en aigu).

Tableaux à savoir

Discal (plutôt sujet jeune, antécédent possible de « coup du lapin ») : très algique, raideur, impulsivité ; complication : névralgie cervicobrachiale.
Arthrosique (plus âgé) : tableau plus « torpide » ; risque : canal cervical étroit et claudication médullaire lente.
Musculaire / myofascial : douleur à la palpation des trapèzes, souvent post-traumatique, peut s’associer aux autres causes.

Imagerie (HAS, non traumatique)

Pas d’imagerie si cervicalgie commune < 4–6 semaines.
Si > 4–6 semaines : radiographie, si radiculalgie : IRM en plus
Pas de répétition systématique sans changement clinique.

Traitement (principes)

Pas d’indication chirurgicale pour cervicalgie commune.
Aigu : antalgiques + AINS ; collier antalgique possible ; kinésithérapie surtout antalgique.
Manipulations : douces+++ ou eviter ( risque dissection artères cervicales si manip inadaptée))
Chronique : antalgiques palier I–II (pas III), AINS sur poussées ; rééducation (proprioception, renforcement, postures, tractions douces), prise en charge psychosociale si besoin.

C. Cervicalgie secondaire (drapeaux rouges)

À évoquer si : douleur progressive, permanente/insomniante, rebelle, intense, atypique, contexte tumoral/infectieux/inflammatoire, etc.

Drapeaux rouges neurologiques : déficit radiculaire, signes médullaires, troubles sphinctériens.
Contexte cancer/altération de l’état général, infection, post-chirurgie.
Dissection artérielle cervicale : céphalées inhabituelles, syndrome de Horner

3) Dorsalgies (Item 94)

Plus rares, mais attention aux douleurs projetées viscérales (si la mobilisation du rachis ne reproduit pas la douleur).

Examen

Statique : scoliose/hypercyphose.
Points douloureux, douleur à la compression thoracique (costovertébral), ampliation thoracique. Examen cardio-pulmonaire et abdominal.

Examens

Radiographies du rachis thoracique face/profil debout souvent utiles.
Biologie inflammatoire selon contexte ; au moindre doute : imagerie/avis adaptés.

Drapeaux rouges / étiologies importantes

Infection, inflammation, néoplasie, altération de l’état général, sueurs nocturnes, immunosuppression, toxicomanie…
Causes : viscérales (cardio, pleuro-pulmonaire, digestive), spondylodiscite, métastases/myélome, fracture ostéoporotique, spondyloarthrite, calcifications discales (microcristallines), tumeurs bénignes, tumeur intrarachidienne…

4) Lombalgies (Item 94)

A. Lombalgie « commune »

Très fréquente, coût sociétal majeur, récidives fréquentes.

Interrogatoire

Déclenchement (soulèvement/rotation : plutôt discal).
Siège lombaire bas/lombofessier ; irradiations atypiques possibles.
Rythme mécanique habituel, mais possible « pseudo-inflammatoire » en phase aiguë/subaiguë.
Impulsivité toux/défécation : plutôt discal.
Examen
Statique : scoliose, attitude antalgique du lumbago.
Palpation, mobilité, douleur zygapophysaire (palper-rouler).
Examen des hanches et sacro-iliaques.
Examen neurologique : éliminer radiculalgie/queue de cheval.

Deux grands profils

Discal (lumbago) : 20–60 ans, effort déclenchant, douleur médiane, impulsive, contracture/attitude antalgique ; risque : sciatique.
Arthrosique : > 50 ans, douleur favorisée par extension/procubitus, soulagée par antéflexion, douleurs référées ; contexte (hyperlordose, surpoids, scoliose…).

Imagerie (règles pratiques)

Pas d’imagerie pour lumbago typique ou récidive connue sans drapeau rouge.
Si drapeaux rouges ou douleur rebelle/aggravation : radiographies puis IRM (examen clé).

Traitement

Message central : réassurer et remettre en mouvement.
antalgiques + AINS (facultatifs), décontracturants non validés, corticoïdes inefficaces, corset antalgique possible.
Infiltrations/techniques invasives : efficacité limitée/discutée ; chirurgie exceptionnelle (instabilité prouvée).

B. Lombalgies secondaires (drapeaux rouges)

Rares mais graves : douleur inflammatoire insomniante, rebelle, intense, atypique, contexte infectieux/tumoral…
Causes : métastases/myélome, spondylodiscite, fracture ostéoporotique, douleurs référées abdomino-pelviennes (AAA, urinaire, digestif, pelvien, rétropéritoine), spondyloarthrite, tumeurs intrarachidiennes.
Bilan : IRM + biologie (CRP/VS, EPP, calcémie).

Item 95 – Radiculalgies et syndromes canalaires

5) Lomboradiculalgies (sciatique / cruralgie)

A. Lombosciatique (L5 / S1) : diagnostic clinique

Orientation « commune »

Monoradiculaire, mécanique, effort déclenchant, antécédents possibles de lombalgie aiguë.

Orientation « symptomatique »

Pluriradiculaire, inflammatoire, progressive, sans effort déclenchant, sujet âgé, parfois sans lombalgie associée.

Examen à connaître

Attitude antalgique (inflexion irréductible).
Lasègue (± croisé) : reproduction douleur radiculaire.
Déficit moteur : marche sur talons (L5), sur pointes (S1) ; gravité si ≤ 3/5.
Réflexe achilléen diminué/aboli (S1).
Rechercher queue de cheval : anesthésie en selle, troubles sphinctériens…
Point pratique : une sciatique ne donne pas habituellement de boiterie.

Gravité = urgence médico-chirurgicale

Déficit moteur ≤ 3/5.
Syndrome de la queue de cheval.
Hyperalgie résistante malgré opioïdes forts.

Imagerie

Sciatique typique non compliquée : pas d’imagerie initiale.
IRM/TDM si suspicion symptomatique, ou avant infiltration/chirurgie.
Forme grave : imagerie urgente en milieu médicochirurgical (souvent IRM).

Traitement

Ambulatoire si non grave.
Antalgiques palier I–II, AINS ; repos au lit non recommandé (adapter l’activité).
Chaleur/ceinture possibles.
Si échec : infiltrations épidurales ; si échec + concordance radio-clinique : chirurgie (améliore la radiculalgie, possible lombalgie résiduelle).
Kinésithérapie active plutôt après régression radiculaire ; intérêt majeur en prévention des récidives (gainage/auto-rééducation).

B. Lombocruralgie (L3 / L4) : points clés

Douleur face antérieure de cuisse/genou/jambe médiale selon racine.
Signe de Léri (décubitus ventral : flexion du genou + extension de hanche).
Amyotrophie/atteinte du quadriceps fréquente.
Différentiels : hanche, bassin/fémur, psoas (hématome/abcès), AAA, méralgie paresthésique, etc.

6) Canal lombaire rétréci (sténose arthrosique)

Mécanisme : sténose acquise (arthrose, ligaments jaunes, protrusion, spondylolisthésis), majorée en lordose.
Clinique typique : claudication neurogène à la marche, distance stéréotypée, amélioration à l’arrêt et surtout en antéflexion (signe du « Caddie »).
À différencier : claudication artérielle (mollet), claudication médullaire (faiblesse proximale avec syndrome pyramidal).
Imagerie : IRM/TDM ; concordance radio-clinique non constante.
Traitement : médical + kinésithérapie en délordose ; chirurgie si gêne importante (décompression ± stabilisation).

7) Névralgie cervicobrachiale

Douleur radiculaire du membre supérieur (C5–T1) : discale (jeune) vs disco-ostéophytique (après 40 ans).
Diagnostic : syndrome cervical + trajet radiculaire + examen neurologique (mono-radiculaire) ; examiner thorax/cou/creux sus-claviculaires et membres inférieurs (signes sous-lésionnels).
Examens : radiographies (foramens), IRM si résistance ou doute symptomatique.
Étiologies symptomatiques/pièges : Pancoast-Tobias (C8 + Horner), coiffe des rotateurs mimant C5, défilé thoracobrachial, Parsonage-Turner, canal carpien/épicondylalgie mimant C6–C7.
Traitement (commune) : antalgiques I–II, AINS, parfois courte corticothérapie orale (preuve faible), chaleur/collier transitoire, kinésithérapie ; infiltrations cervicales rarement (risques) ; chirurgie si rebelle + concordance.

8) Syndromes canalaires : l’essentiel à savoir

A. Canal carpien (le plus fréquent)

Clinique (diagnostic avant tout clinique) : acroparesthésies médianes, recrudescence nocturne/réveil/activités manuelles, soulagées en secouant la main.
Tests : Tinel (percussion) ; Phalen (flexion forcée 1 minute).
Forme déficitaire : paresthésies permanentes, maladresse, déficit du pouce, amyotrophie thénar.
Examens : échographie si doute (nerf augmenté), EMG utile surtout formes prolongées/préop, radiographie si cause osseuse.
Étiologies : idiopathique souvent ; trauma ; grossesse, hypothyroïdie, diabète ; PR (ténosynovite) ; dépôts microcristaux/amylose…
Traitement : attelle nocturne + injection de corticoïdes ; chirurgie si échec ou forme déficitaire/amyotrophie.

B. Autres compressions à connaître

Nerf ulnaire au coude : paresthésies ulnaire, déficit intrinsèques main ; EMG, radios/écho ; mesures posturales/attelle, chirurgie si échec.
Nerf fibulaire au col de la fibula : contexte postural/hospitalisation, hypoesthésie dos du pied, déficit releveurs (steppage) ; corriger appuis, chirurgie si masse compressive.
Loge de Guyon (ulnaire au poignet) : plus rare ; EMG ; infiltration puis chirurgie si échec/déficit.
Défilé thoracobrachial : douleurs positionnelles ; tests Roos/Adson (performances limitées), pouls/souffle positionnel ; radios (côte cervicale), EMG, doppler dynamique ; kinésithérapie en première intention, chirurgie si atteinte artérielle/malformation.

9) « À réciter » pour l’examen (messages clés)

Toujours chercher une cause secondaire avant de conclure « mécanique ».
Imagerie ≠ douleur : anomalies fréquentes chez les asymptomatiques ; attention au nocebo.
Urgences radiculaires : déficit moteur important, queue de cheval, hyperalgie résistante → avis spécialisé + imagerie urgente.
Dans les rachialgies communes : réassurance + activité + rééducation = socle thérapeutique.