Spondyloarthrites et rhumatisme psoriasique
1) Déf. générale des spondyloarthrites (SpA)
Les spondyloarthrites sont des rhumatismes inflammatoires chroniques caractérisés par :
- atteinte préférentielle de l’enthèse,
- atteinte axiale (rachis, sacro-iliaques),
- arthrites périphériques asymétriques,
- manifestations extra-articulaires,
- association fréquente au HLA-B27.
Principales formes :
- spondyloarthrite axiale (radiographique ou non),
- rhumatisme psoriasique,
- arthrite réactionnelle,
- SpA associée aux MICI,
- formes indifférenciées.
2) Physiopathologie (point fondamental)
La lésion clé est l’enthésite (inflammation de l’insertion tendineuse ou ligamentaire).
Conséquences :
- douleur inflammatoire,
- ossification secondaire,
- formation de syndesmophytes,
- ankylose progressive du rachis.
Cytokines impliquées :
- TNF-α
- IL-17
→ cibles thérapeutiques majeures.
3) Spondyloarthrite axiale
3.1 Clinique typique
Lombalgie inflammatoire chez sujet jeune :
Critères caractéristiques :
- début < 45 ans,
- évolution > 3 mois,
- réveil nocturne,
- raideur matinale > 30 min,
- amélioration à l’activité,
- aggravation au repos.
Autres signes :
- douleur fessière (sacro-iliite) à bascule,
- raideur rachidienne,
- limitation mobilité rachidienne.
3.2 Atteintes périphériques
Typiques :
- oligoarthrite asymétrique,
- membres inférieurs (genou, cheville, hanche),
- enthésite (talalgie inflammatoire),
- dactylite (« doigt en saucisse »).
3.3 Manifestations extra-articulaires
À rechercher systématiquement :
- uvéite antérieure (≈ 20 %),
- psoriasis,
- MICI,
- atteinte cardiaque (rare).
3.4 Imagerie
Radiographie :
- sacro-iliite,
- syndesmophytes,
- ankylose,
- colonne bambou (formes évoluées).
IRM ( Bassin / Rachis) :
- diagnostic précoce,
- visualisation inflammation avant lésions radiographiques.
3.5 Biologie
Non spécifique :
- CRP parfois élevée,
- HLA-B27 fréquent mais non spécifique.
4) Rhumatisme psoriasique (RP)
Le rhumatisme psoriasique est une spondyloarthrite associée au psoriasis.
Prévalence :
- 5 à 15 % des patients avec psoriasis.
Le psoriasis précède l’atteinte articulaire dans 75 % des cas.
4.1 Atteinte articulaire (formes cliniques)
1. Oligoarthrite asymétrique (forme la plus fréquente)
- grosses articulations,
- membres inférieurs.
2. Polyarthrite séronégative
Ressemble à PR mais :
- asymétrique,
- atteinte IPD,
- FR et ACPA négatifs.
3. Atteinte des IPD (très évocatrice)
Association fréquente :
- atteinte unguéale,
- psoriasis.
4. Forme axiale
Identique à spondyloarthrite axiale :
- rachialgies inflammatoires,
- sacro-iliite.
5. Dactylite
Très évocatrice :
- doigt ou orteil en saucisse.
6. Forme mutilante (rare)
Très grave :
- destruction articulaire sévère.
4.2 Atteinte cutanée
Psoriasis :
Formes typiques :
- plaques coudes,
- genoux,
- scalp,
- pli interfessier,
- atteinte unguéale ,, « dé à coudre » (très évocatrice).
Signes unguéaux :
- onycholyse,
- hyperkératose,
- aspect en « dé à coudre ».
4.3 Biologie
Typique :
- FR négatif,
- ACPA négatif,
- CRP parfois élevée,
- HLA-B27 possible surtout forme axiale.
4.4 Radiologie
Aspect caractéristique :
Association :
- lésions destructrices (érosions),
- lésions reconstructrices (hyperostose).
Image typique :
- pencil-in-cup.
5) Diagnostic des spondyloarthrites
Diagnostic basé sur un faisceau d’arguments :
- lombalgies inflammatoires,
- enthésite,
- arthrite asymétrique,
- psoriasis ou uvéite,
- sacro-iliite à l’imagerie.
6) Traitement des spondyloarthrites et rhumatisme psoriasique
6.1 Traitement de première intention : AINS
Traitement de base :
- efficaces dans > 70 % des cas.
6.2 Traitement de fond si échec
Biothérapies :
- anti-TNF,
- anti-IL-17.
Dans rhumatisme psoriasique :
- csDMARD possibles (méthotrexate).
6.3 Traitement non médicamenteux (indispensable)
- kinésithérapie,
- activité physique,
- arrêt tabac.
7) Complications
Principales :
- ankylose rachidienne,
- handicap fonctionnel,
- fractures rachidiennes,
- complications cardiovasculaires.
8) Points clés
Évoquer spondyloarthrite devant :
- lombalgies inflammatoires chez sujet jeune
- enthésite
- arthrite asymétrique
- psoriasis ou uvéite
Rhumatisme psoriasique évoqué devant :
- psoriasis
- arthrite asymétrique
- atteinte IPD
- dactylite
Traitement de première intention :
→ AINS ( puis, si nécessaire, TTT MTX et / ou Anti TNF en première Intention)
Si périphérique MTX
Si axial Anti TNF
Cible anatomique principale :
→ enthèse